湖南省人民政府令第286號(hào)

《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2017年12月25日省人民政府第124次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2018年5月1日起施行。

省　長(zhǎng)　許達(dá)哲　　　　　

2017年12月28日

湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法

第一章　總　　則

第一條　為了規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、參保單位合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保與繳費(fèi)、就醫(yī)與購藥等及其監(jiān)督管理適用本辦法。

本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條　縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作，建立健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并將基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理體系進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督。

省人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。市州、縣市區(qū)人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

縣級(jí)以上人民政府發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、公安、監(jiān)察、審計(jì)等部門依照各自職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的相關(guān)工作。

第四條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照法律、法規(guī)、規(guī)章和本級(jí)人民政府規(guī)定的職責(zé)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和服務(wù)工作，并可以依法接受社會(huì)保險(xiǎn)行政部門委托具體實(shí)施相關(guān)監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門網(wǎng)站或者本級(jí)人民政府網(wǎng)站公開辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)、流程、辦理時(shí)限、申報(bào)材料、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦人員和咨詢電話等，簡(jiǎn)化服務(wù)程序，及時(shí)審核和支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)等制度，每年定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和投資運(yùn)營(yíng)收益等情況。

第五條　實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理制度。

按照“公平、公正、公開”的原則，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店根據(jù)自身服務(wù)能力和業(yè)務(wù)需要，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得收取或者變相收取任何費(fèi)用。

第六條　參保人員接受基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，接受證件查驗(yàn)，自覺履行誠信義務(wù)，不得騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

用人單位不得偽造、變?cè)臁⑼扛牟v資料、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不得協(xié)同參保人員或者冒用參保人員名義騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第七條　縣級(jí)以上人民政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)暢通基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督渠道，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，采取多種措施鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督。

第二章　參保與繳費(fèi)

第八條　企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體工商戶等組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家和省有關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條　用人單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的管理和服務(wù)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。

用人單位應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額繳納由本單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，代扣代繳由本單位職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按月將繳費(fèi)明細(xì)書面告知職工。

用人單位與參保人員解除或者終止勞動(dòng)、人事關(guān)系后，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

第十條　用人單位參保繳費(fèi)時(shí)不得有下列行為：

（一）提供虛假的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表，故意瞞報(bào)、少報(bào)職工工資總額和參保人數(shù)；

（二）拖欠應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）為本單位職工以外的人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)出具虛假勞動(dòng)、人事關(guān)系證明；

（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

第十一條　鼓勵(lì)未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的其他城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

前款人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定繳納應(yīng)當(dāng)由其個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所在統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照國家和省有關(guān)規(guī)定安排財(cái)政補(bǔ)助資金給予補(bǔ)助。

第十二條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定核定參保單位和參保人員的繳費(fèi)基數(shù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由，不得減免或者同意參保單位和參保人員緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將繳費(fèi)情況書面告知參保單位和參保人員。參保單位和參保人員可以通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查詢相關(guān)繳費(fèi)信息。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第三章　就醫(yī)與購藥

第十三條　下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)成為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）依法設(shè)立，持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；

（二）近3年內(nèi)沒有違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策管理規(guī)定的處罰記錄，有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）配備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的人員和必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備；

（四）同意按照示范文本與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；

（五）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他條件。

第十四條　下列零售藥店可以申請(qǐng)成為協(xié)議零售藥店：

（一）依法設(shè)立，持有營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證和藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書；

（二）近3年內(nèi)沒有違反藥品和藥品價(jià)格政策管理規(guī)定的處罰記錄，有與本機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的藥品管理制度；

（三）配備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的人員和必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備；

（四）同意按照示范文本與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；

（五）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他條件。

第十五條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)提交申請(qǐng)書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面申請(qǐng)資料。

零售藥店提出申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)提交申請(qǐng)書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書和服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面申請(qǐng)資料。

第十六條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照國家和省人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門有關(guān)規(guī)定對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，在收到申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)將書面評(píng)估意見送達(dá)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)，并與所有符合條件的機(jī)構(gòu)平等協(xié)商，依法簽訂服務(wù)協(xié)議。

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估意見不服的，可以向本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申訴，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)作出答復(fù)。

第十七條　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》和財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的要求建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和信息系統(tǒng)，確定機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科室及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第十八條　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；

（二）根據(jù)病情提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

（四）實(shí)施非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的檢查、治療或者使用非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，事先予以說明并經(jīng)參保人員或者其家屬書面同意；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度；

（六）主動(dòng)向參保人員出具醫(yī)療費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)及相關(guān)資料；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他規(guī)定。

第十九條　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)不得有下列行為：

（一）對(duì)參保人員重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無指征住院，或者實(shí)施超出病情實(shí)際需要的其他醫(yī)療服務(wù)，并將不合理醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

（三）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

（四）故意推諉患者或者延長(zhǎng)住院期限；

（五）不按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

（六）與非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通，將非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算；

（七）允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)，或者將不符合特殊門診人員的費(fèi)用登記為特殊門診費(fèi)用并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

（八）偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（九）違反國家和省有關(guān)規(guī)定，拒絕或者推諉異地就醫(yī)直接結(jié)算；

（十）危害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的其他行為。

第二十條　協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和信息系統(tǒng)，確定人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常工作，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，并按照國家、省和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)為參保人員提供藥品銷售服務(wù)。

第二十一條　協(xié)議零售藥店及其工作人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售服務(wù)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；

（二）按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定配藥；

（三）遵守價(jià)格行政主管部門的藥品價(jià)格管理規(guī)定；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度；

（五）主動(dòng)向購藥人出具醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他規(guī)定。

第二十二條　協(xié)議零售藥店及其工作人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售服務(wù)不得有下列行為：

（一）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的藥品、非藥品以及其他物品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

（二）為他人利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金提供幫助；

（三）冒用參保人員名義進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用結(jié)算，或者偽造參保人員購藥記錄騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（四）與非協(xié)議零售藥店串通，將非協(xié)議零售藥店發(fā)生的購藥費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶卡支付；

（五）騙取、協(xié)同騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他行為。

第四章　監(jiān)督管理

第二十三條　縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)督促有關(guān)部門依法履行監(jiān)督管理職責(zé)，采取日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督相結(jié)合等方式，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督檢查。

縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)職責(zé)分工指定有關(guān)部門作為牽頭單位，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域性、普遍性的問題組織專項(xiàng)檢查。

第二十四條　縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)整合監(jiān)督職能，明確相關(guān)內(nèi)部機(jī)構(gòu)分工和責(zé)任，通過調(diào)查、抽查和備案審查等方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的下列事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督檢查：

（一）依法簽訂、履行和管理服務(wù)協(xié)議的情況；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、范圍的情況；

（三）按時(shí)足額支付參保人員、參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況；

（四）支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店等機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況；

（五）接受委托實(shí)施監(jiān)督檢查的情況；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的其他事項(xiàng)。

第二十五條　縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查；發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)依法處理或者移交有關(guān)部門處理。

第二十六條　縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查時(shí)，可以依法采取下列措施：

（一）進(jìn)入與監(jiān)督檢查事項(xiàng)有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查，詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)材料；

（二）查閱、記錄、復(fù)制與基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)，在證據(jù)可能滅失或者被轉(zhuǎn)移的情況下先行登記保存；

（三）根據(jù)監(jiān)督檢查工作需要，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所和有關(guān)專家對(duì)參保單位繳費(fèi)情況、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)議零售藥店使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況進(jìn)行核查；

（四）對(duì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者可能造成基金損失的行為予以制止并責(zé)令改正。

被監(jiān)督檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，如實(shí)作出說明、提供有關(guān)資料，不得謊報(bào)、瞞報(bào)有關(guān)情況，不得拒絕或者阻礙檢查人員依法執(zhí)行職務(wù)。

第二十七條　縣級(jí)以上人民政府財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理的監(jiān)督檢查。

第二十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店明顯不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的設(shè)立條件的，可以向營(yíng)業(yè)執(zhí)照和許可證的發(fā)證機(jī)關(guān)書面提出審查建議；相關(guān)行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法核查，并在5個(gè)工作日內(nèi)作出是否符合設(shè)立條件的回復(fù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店履行協(xié)議情況的檢查和管理，并在協(xié)議簽訂后15個(gè)工作日內(nèi)將協(xié)議文本報(bào)本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門網(wǎng)站或者本級(jí)人民政府網(wǎng)站公布并實(shí)時(shí)更新協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的名單，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十九條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店及其工作人員和參保人員的就醫(yī)購藥等基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息納入實(shí)時(shí)監(jiān)控范圍，并與社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政等部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者可能造成基金損失的行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明情況。對(duì)存在問題的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店，可以約談其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員，提出改進(jìn)管理的意見或者按照委托權(quán)限進(jìn)行處理。

第三十條　負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，需要調(diào)查處理的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)之日起5個(gè)工作日內(nèi)立案；不屬于本部門管轄范圍的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)之日起3個(gè)工作日內(nèi)移交有權(quán)處理的部門。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，按照規(guī)定的職責(zé)無權(quán)處理的，應(yīng)當(dāng)參照前款規(guī)定在發(fā)現(xiàn)之日起3個(gè)工作日內(nèi)將線索和證據(jù)移交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或者其他有關(guān)部門。

第三十一條　縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立舉報(bào)投訴制度，向社會(huì)公布舉報(bào)投訴電話和電子郵箱。

任何單位和個(gè)人有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)部門舉報(bào)、投訴基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及有關(guān)活動(dòng)中的違法違紀(jì)行為。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法處理，并為舉報(bào)人保密。

舉報(bào)屬實(shí)，為查處重大違法行為提供線索的舉報(bào)人，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)部門予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十二條　縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過本部門網(wǎng)站或者本級(jí)人民政府網(wǎng)站及時(shí)向社會(huì)公布協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果。

第五章　法律責(zé)任

第三十三條　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本辦法第十九條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：

（一）由縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，屬于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（二）由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，并按照約定暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行；情節(jié)嚴(yán)重的，按照約定解除服務(wù)協(xié)議。

（三）騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)前款規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的，五年內(nèi)不得與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次簽訂服務(wù)協(xié)議。

第三十四條　協(xié)議零售藥店有本辦法第二十二條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：

（一）由縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，并按照約定暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行；情節(jié)嚴(yán)重的，按照約定解除服務(wù)協(xié)議。

（二）騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)前款規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的，五年內(nèi)不得與該零售藥店再次簽訂服務(wù)協(xié)議。

第三十五條　用人單位和參保人員違反本辦法規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。調(diào)查、處理期間，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

參保人員在意外傷害事故中隱瞞第三人賠償責(zé)任，同時(shí)獲取第三人醫(yī)療費(fèi)用賠償和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，視為騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十六條　縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)部門及其工作人員不依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)違反本辦法的行為不及時(shí)、不依法處理，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十七條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）與不符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店違規(guī)簽訂服務(wù)協(xié)議，不依法暫停服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行，不依法解除服務(wù)協(xié)議，或者不采用服務(wù)協(xié)議示范文本簽訂協(xié)議的；

（二）故意拖延或者拒絕與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店依法簽訂服務(wù)協(xié)議的；

（三）克扣或者不按時(shí)支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）丟失或者篡改基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金記錄的；

（五）騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）違反不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定的集體審核制度，或者違規(guī)支付不合理醫(yī)療費(fèi)用的；

（七）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將服務(wù)協(xié)議文本報(bào)送備案的；

（八）收取或者變相收取資料、評(píng)估等費(fèi)用，或者利用職務(wù)便利收受財(cái)物的；

（九）發(fā)現(xiàn)無權(quán)處理的違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，未及時(shí)將線索和證據(jù)移交有關(guān)部門的；

（十）不依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)職責(zé)的其他行為。

第三十八條　違反本辦法規(guī)定的其他行為，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他法律、法規(guī)、規(guī)章已有處理規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十九條　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、用人單位、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)等行政部門及其工作人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)活動(dòng)中觸犯刑律、構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)等行政部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、用人單位、參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六章　附　　則

第四十條　工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、職工大病醫(yī)療互助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等的監(jiān)督管理參照本辦法執(zhí)行。

第四十一條　本辦法所稱不合理醫(yī)療費(fèi)用，是指協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員超出參保人員病情實(shí)際需要，進(jìn)行不合理檢查、不合理用藥和不合理治療并由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

不合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定初核、復(fù)審、決定相分離的審核制度。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定有異議的，可以向本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)申請(qǐng)重新認(rèn)定；對(duì)專家委員會(huì)認(rèn)定不服的，可以向上一級(jí)專家委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅握J(rèn)定。上一級(jí)專家委員會(huì)的認(rèn)定或者省基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)的認(rèn)定為最終認(rèn)定。專家委員會(huì)組成及其對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定的具體辦法，由省人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革行政部門制定。

第四十二條　服務(wù)協(xié)議示范文本由省人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一制定并向社會(huì)公布。服務(wù)協(xié)議有效期不得少于1年。

第四十三條　本辦法自2018年5月1日起施行。