HNPR－2024－36002

關于印發《湖南省醫療保障信用管理辦法》的通知

湘醫保發〔2024〕12號

各市州醫療保障局、人力資源和社會保障局、衛生健康委，湖南省醫療生育保險服務中心：

現將《湖南省醫療保障信用管理辦法》印發給你們，請結合工作實際，認真抓好貫徹落實。

湖南省醫療保障局

湖南省人力資源和社會保障廳

湖南省衛生健康委員會

2024年3月19日

（此件主動公開）

湖南省醫療保障信用管理辦法

第一章總則

第一條為推動醫療保障領域信用體系建設，促進醫療保障基金安全高效、合理使用，切實保障公民醫療保障合法權益，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《湖南省社會信用條例》《湖南省社會保險基金監管條例》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條本省行政區域內醫療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信用信息歸集、信用承諾、評價、修復、結果應用等活動，適用本辦法。

第三條本辦法所稱信用主體主要分為機構和個人兩類。

（一）機構類信用主體

1．基本醫療保險定點醫療機構；

2．基本醫療保險定點零售藥店；

3．基本醫療保險參保單位；

4．承辦醫療保障經辦業務的第三方機構；

5．參與醫療保障的醫藥企業；

6．參與醫療保障的其他機構。

（二）個人類信用主體

1．定點醫療機構為參保人提供使用醫療保障基金結算的醫藥服務、收費計費、審核結算、管理等的相關人員，如醫療類、藥學類、護理類、技術類、管理類人員等；

2．定點零售藥店為參保人提供使用醫療保障基金結算的醫藥服務等的相關人員，如藥師（含執業藥師）、藥店負責人、法定代表人、實際控制人等；

3．參保人員；

4．其他參與醫療保障的個人。

第四條本辦法所稱信用信息，是指可用以識別、分析、判斷信用主體信用狀況的客觀數據和資料，包括公共信用信息和非公共信用信息。公共信用信息，是指國家機關、法律法規授權的具有管理公共事務職能的組織等在依法履行職能、提供服務過程中產生或者獲取的信用信息。非公共信用信息，是指信用服務機構、行業協會商會、其他企事業單位和組織等在生產經營、提供服務過程中產生或者獲取的信用信息，以及信用主體以聲明、自主申報、社會承諾等形式提供的自身信用信息。

第五條醫療保障信用管理堅持以人民健康為中心，堅持合法、公正、公開、獎懲結合、動態調整、保護權益、共建共享的原則，不得損害國家和社會公共利益，不得泄露國家秘密、商業秘密和個人隱私。

第六條省醫療保障行政部門統籌全省醫療保障信用管理工作，負責指導、協調推進、監督、管理全省醫療保障信用體系建設工作，建立省醫療保障信用管理制度，配套制定信用信息目錄、信用評價規則、信用修復辦法等規范，依托國家醫保信息平臺建設省醫療保障信用信息系統。

市州醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障信用管理相關信息的歸集、錄入、審核，依法依規開展信用評價，并做好評價結果的運用和公開等醫療保障信用管理工作。

第七條各級醫療保障、人力資源社會保障、衛生健康等部門應當加強聯系，依托省社會信用信息共享平臺，建立信用信息共建共享機制，合力推動全省社會信用體系建設高質量發展。

第八條醫療保障部門應當加強醫保誠信文化宣傳教育，宣傳誠信典范。信用主體應當增強法治意識和契約精神，自覺遵守法律、法規、規章、規范性文件等規定，誠信履約，規范醫療保障相關行為，維護自身良好信用；應當按照本辦法的規定，向醫療保障部門及其委托的機構提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。

第二章　信用承諾

第九條醫療保障部門應當創新事前環節信用監管，建立醫保領域信用承諾制，將信用主體履行承諾情況納入信用記錄并作為事中事后監管的依據，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動定點醫藥機構通過自查自糾規范醫保基金使用行為，主動履行醫保基金使用主體責任。

第十條信用承諾是指涉及醫療保障基金使用的相關機構、人員以規范形式向社會作出的安全高效、合理使用醫保基金的公開書面承諾，包括嚴守誠信原則，嚴格遵守法律法規和服務協議使用醫療保障基金，不參與欺詐騙保，不實施過度診療，自愿接受醫療保障部門依法依規開展的行政檢查、協議管理等，主動接受社會監督等相關內容。

第十一條機構類信用主體應當組織本機構涉及醫保基金使用的相關人員通過簽署承諾書的形式作出信用承諾，確保相關人員知曉并遵守信用承諾。

第十二條信用承諾書由信用承諾主體填寫，簽字或單位蓋章。各級醫療保障部門可采取網上下載、現場提供等多種方式，方便承諾主體取得信用承諾書模板，同時應當指導承諾主體在辦理醫保業務時進行承諾。信用承諾及其履行情況信息采用電子化歸集，相關數據按照標準列入公共信用信息資源目錄，以數據共享的形式歸集至公共信用信息平臺。

第三章信用信息歸集

第十三條醫療保障部門應當依托省醫療保障信用信息系統，建立各類信用主體的醫療保障信用檔案，正確記錄和歸集各類信用主體的信用信息。

機構類信用檔案以統一社會信用代碼作為標識，個人類信用檔案以身份證號碼、出入境證件號碼等作為標識。醫療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、信用承諾信息、信用評價結果信息、信用信息異議記錄信息、信用修復信息、相關部門評定的優良信用和不良信用信息等構成。

第十四條信用信息按照國家、省對公共信用信息目錄的規定進行分類，包括以下類別：

（一）信用主體登記注冊基本信息。主要指公共管理和服務中反映信用主體基本情況的登記類信息；

（二）信用主體的資質資格、職稱和職業資格信息；

（三）行政管理信息。包括醫療保障行政管理信息、拒不履行生效的醫療保障行政決定所確定義務的信息，以及醫療衛生、市場監管、藥品監管、人力資源和社會保障等領域與醫療保障有關的行政管理類公共信用記錄；

（四）司法裁判及執行信息。包括信用主體因違反醫療保障法律受到法律制裁的生效判決及其執行信息，人民法院對醫療保障行政部門申請法院強制執行的裁定及其執行情況，醫療保障行政訴訟案件的生效判決及其執行信息，納入失信被執行人名單及限制消費信息等；

（五）經營（活動）異常名錄（狀態）信息；

（六）信用評價結果信息。包括醫療保障信用評價結果、公共信用綜合評價結果等信息；

（七）行政約定及其履行信息。主要指信用主體履行醫療保障服務協議情況的信息；

（八）信用承諾及其履行情況信息。主要指信用主體作出的醫療保障信用承諾及其履行情況信息；

（九）違反法律法規情況信息。包括信用主體因《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十六條、第三十八條、第三十九條、第四十一條第一款、第四十六條規定情形而產生的處理信息，因《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第五十七條、第八十二條規定情形而產生的有關信息，其他違反法律法規情況信息等；

（十）誠實守信相關榮譽信息。包括地級以上市人民政府及其部門以及法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關的榮譽信息；

（十一）失信主體名單信息。包括在全國范圍內實施的、實施主體為醫療保障部門的醫療保障領域失信聯合懲戒對象名單、社會救助領域信用黑名單，信用主體因《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條、第四十條、第四十一條第二款規定情形被醫療保障部門認定的失信主體名單，其他有關行業、領域主管部門認定的嚴重失信主體名單；

（十二）醫療保障領域法律、法規和國家規定的其他公共信用信息，包括信用主體違法違規提供虛假資料、隱瞞事實真相等弄虛作假行為的信息。

第十五條信用主體基礎信息是指公共管理和服務中反映信用主體基本情況的登記類信息。機構類信用主體基礎信息包括單位性質、名稱、法定代表人、統一社會信用代碼以及繳納醫療保險費用情況等；個人類信用主體基礎信息包括姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執業注冊信息以及繳納醫療保險費用情況等。

第十六條信用信息通過以下途徑歸集：

（一）信用主體按照醫保信用體系建設的要求提供；

（二）醫療保障部門通過智能審核、智能監控、日常監管、專項行動等方式認定的違法違規信息和行政處罰信息；

（三）醫療保障部門從公共信用信息平臺、國家企業信用信息公示系統等平臺數據共享；

（四）醫療保障部門通過醫保業務經辦系統、醫保全生命周期電子檔案系統、醫保數據中臺等醫保信息系統采集信息；

（五）其他符合規定的歸集途徑。

第十七條信用主體應當積極配合醫療保障部門對其相關信用信息的歸集工作，應主動作出信用承諾，對其提供信息的真實性、完整性、準確性和時效性負責。

第四章　信用評價

第十八條省醫療保障局負責組織制定各類信用主體的信用評價規則，明確不同信用主體的信用評價指標和評分規則、評價方式、信用等級等內容，并根據監督管理實際進行調整。

第十九條全省使用統一的信用評價規則對信用主體動態進行醫療保障信用評價，評價結果的動態變化作為信用記錄存檔。

醫保信用評價由加分模塊（分值占30％）和扣分模塊（分值占70％）組成。醫保信用級別設優級（A，85—100分）、良級（B，65—85分）、中級（C，40—65分）、差級（D，0—40分）四級。

第二十條醫保信用評價工作原則上每年開展1次，于每年4月底前確定上一年度信用評定結果。有下列情形之一的信用主體，不參加本期的評價：

（一）涉及醫療保障基金使用不滿一個評價年度的；

（二）本評價年度內未涉及醫療保障基金使用的；

（三）因涉嫌違法犯罪被立案查處尚未結案的；

（四）其他不應參加本期評價的情形。

第二十一條省醫療保障局負責省本級參保單位、人員以及在長省部屬醫院、湖南省醫療保障專家庫專家、醫療保障信息系統建設單位等信用主體的醫療保障信用評價工作。除此之外的其他信用主體由市州醫療保障局按照屬地原則負責醫療保障信用評價工作。

落實“三醫聯動”要求和“共建共享”原則，醫療保障部門對醫療機構作出信用評價之前，應當征求同級衛生健康行政部門的意見；在作出信用評價之后，應當及時向同級衛生健康行政部門通報。

第二十二條醫療保障部門應當通過醫療保障局官網及時將信用評價結果及其查詢方法以公告的形式告知信用主體，信用評價結果發生變動的，醫療保障行政部門應當及時告知信用主體結果變動情況以及變動原因、依據。

第二十三條醫療保障部門應當通過“湘醫保”服務平臺、醫療保障局官網、湖南省醫療保障信息系統兩定平臺或服務窗口等渠道為信用主體提供信用評價結果實時授權查詢服務。

各級醫療保障部門應當建立信用信息查詢制度，設定查詢人員的查詢權限和查詢程序，并建立查詢日志，記載查詢人員姓名、查詢時間、內容以及用途。查詢日志應當長期保存。

第五章信用信息異議與信用修復

第二十四條信用主體認為其信用信息的內容存在錯誤、遺漏，或者信息歸集、披露、使用過程中侵犯其合法權益的，可以向信用信息提供單位或者信用信息工作主管部門提出異議申請。

信用信息提供單位或者信用信息工作主管部門收到異議申請后，屬于本單位處理范圍的，應當自收到異議申請之日起3個工作日內進行審核并處理；需要其他單位協助核查信息的，應當自收到異議申請之日起5個工作日內進行核查并處理。處理結果應當書面通知異議申請人。

異議申請處理期間，應當對異議信息進行標注。

第二十五條信用主體同時符合下列條件的，可以向認定失信行為的單位提出信用修復申請：

（一）失信信用主體自失信信息被相關部門確認之日起達到最短公示期要求的；

（二）信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章等有關規定履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除；

（三）失信的信用主體在公開期間無新增不良信用記錄；

法律、法規、規章等另有規定的從其規定。

第二十六條失信的信用主體提出信用修復申請時應當提供信用修復申請表和信用承諾書，違法違規行為糾正、整改情況的材料。

第二十七條作出失信認定的醫療保障行政部門應當在受理信用修復申請后及時作出核實處理。對于符合信用修復條件的，按程序進行信用修復，并書面告知信用主體。不符合信用修復條件的，不予修復，并書面告知。

信用修復申請生效的，在其信用檔案中標記“某年某月某日修復”后終止公示。

第六章　結果應用

第二十八條醫療保障信用評價結果和醫療保障行政部門認定的嚴重失信主體名單應當納入全省社會信用信息目錄，實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國（湖南）”網站，為各級各部門在行政管理和公共服務工作中開展分級分類監管、聯合懲戒提供數據支撐。

第二十九條各級醫療保障部門在政府采購、招標投標、醫保管理服務協議簽訂、醫保費用核查、定點醫藥機構年終考核、藥品耗材集采、基金支付、行政檢查、醫保信用評價等醫療保障工作中，應當根據履行職責需要查詢公共信用信息，依法購買信用服務和產品，強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

第三十條各級醫療保障部門按照守信激勵、失信懲戒的原則，根據信用評價結果對信用主體實行分類管理，綜合運用于信用主體的協議管理、檢查稽核、醫保信用支付、績效考核、職稱評定、處罰裁量等方面管理服務工作。

第三十一條對信用等級為A、B等級且不存在失信信息的信用主體，醫療保障部門可以分別給予以下激勵措施：

（一）對A級機構類信用主體，在各級醫療保障部門官方網站進行公示、宣傳；

（二）對A和B級機構類信用主體，在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50％，對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30％；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50％；減少醫療保障保證金預留比例、提高醫療保障基金預撥付額度等；

（三）對A、B級的機構類、個人類信用主體，在政務服務事項方面提供容缺受理、優先辦理等便利；對A、B級定點醫藥機構的醫保費用結算，可探索實行先撥付、后審核制度；對A、B、C級參保人員提供醫保信用支付；

（四）國家、省或本級以上人民政府及其部門規定的其他激勵措施。

第三十二條對D級信用主體，特別是被依法依規依程序認定為失信的信用主體，醫療保障部門可以采取下列措施：

（一）警示約談，要求限期整改；

（二）將失信定點醫藥機構列為重點監控和監督檢查對象，增加檢查頻次；增加醫療保障保證金預留比例、降低醫療保障基金預撥付額度等；

（三）對定點醫藥機構相關人員，可按規定中止或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算；

（四）對失信醫藥企業，可按規定在醫保目錄準入、雙通道藥品管理、醫藥集中采購等方面采取處置措施；

（五）對失信參保人員，可按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施；

（六）對在社會救助政策實施中有特定嚴重失信行為的個人依法依規納入社會救助領域信用黑名單；

（七）對拒不改正或者造成重大數據泄露等嚴重后果的組織、個人，違反《中華人民共和國數據安全法》有關規定造成嚴重后果的組織、個人，依法暫停數據處理相關業務；

（八）對有較嚴重的不良信用記錄或者存在曾作出虛假承諾等情形的申請人不適用告知承諾、容缺受理；

（九）法律、行政法規和國家規定的其他措施。

第三十三條機構類信用主體出現危害人身安全、造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，醫療保障部門還可依法依規依程序采取以下懲戒措施：

（一）依法依規納入醫療保障領域失信聯合懲戒對象名單，通過信用湖南、醫療保障部門官方網站向社會公開嚴重失信信息，信息保存期為3年，從嚴重失信行為被認定之日起計算；

（二）達到解除醫療保障服務協議條件的，由醫療保障部門解除醫療保障服務協議；

（三）在醫療保障工作中列為重點審查對象，在行政管理中限制享受行政便利措施；

（四）依法禁止其法定代表人、主要負責人或實際控制人等5年內從事定點醫藥機構管理活動，并列入嚴重失信人員名單；

（五）法律、法規和國家規定的其他懲戒措施。

第三十四條醫療保障行政部門應當依據全國失信懲戒措施基礎清單、湖南省失信懲戒措施補充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單，對醫療保障失信行為主體、嚴重失信行為主體實施懲戒措施。禁止在失信懲戒措施清單外違法違規實施懲戒措施。

第三十五條醫療保障行政部門在作出認定嚴重失信主體名單決定前，應當告知當事人作出決定的事由、依據和當事人依法享有的權利；當事人提出異議的，應當予以核實并在五個工作日內反饋結果。列入嚴重失信主體名單，應當依托相應的行政決定文書，載明事由、依據、失信懲戒措施提示、移出條件和程序以及救濟措施等。

第七章　附　則

第三十六條醫療保障部門應當建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理職責，防范危害醫保信用信息安全的行為。在信用信息歸集、公開、共享、查詢和應用等過程中，損害信用主體合法權益的，應當依法承擔有關責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十七條本辦法自2024年5月1日起施行，有效期5年。

（2024年3月28日印發）