一、出臺(tái)背景

（一）國(guó)家有部署

1.早在2011年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào)）》中明確提出，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。此后在2016年、2017年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等文件均提出，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)行為。

2.2020年4月，中央深改委會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)化了醫(yī)保基金監(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，提出“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項(xiàng)深化改革任務(wù)。

3.《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》明確提出，“強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任”“對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”，明確對(duì)相關(guān)責(zé)任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求。

4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十三條也明確賦予醫(yī)保部門“中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”的職權(quán)。

5.黨的二十屆三中全會(huì)，再次對(duì)“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”提出明確要求。

（二）現(xiàn)實(shí)有需要

1.建立醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)實(shí)難題的迫切需要

近年來(lái)，在各級(jí)醫(yī)保部門持續(xù)高壓打擊之下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，少部分違法違規(guī)人員覺(jué)得無(wú)關(guān)痛癢，有恃無(wú)恐。一方面，對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保部門在處罰時(shí)難免投鼠忌器。即便下決心對(duì)嚴(yán)重欺詐騙保的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，也容易對(duì)未參與騙保的醫(yī)務(wù)人員造成誤傷。另一方面，對(duì)欺詐騙保的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議雖然對(duì)群眾看病就醫(yī)影響較小，具有可操作性，但一些小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)改頭換面成本低，加之人員流動(dòng)性大，很容易變換執(zhí)業(yè)或就業(yè)單位。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，精準(zhǔn)監(jiān)管到人，堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力，將醫(yī)保支付資格管理制度作為應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻復(fù)雜基金監(jiān)管形勢(shì)、維護(hù)醫(yī)保基金安全的治本之策。

2.建立醫(yī)保支付資格管理制度是最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、“治未病”的溯源治理之策

醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要力量。發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，能有效防止相當(dāng)一部分違法違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。建立醫(yī)保支付資格管理制度，通過(guò)“駕照式記分”對(duì)相關(guān)責(zé)任人員記分，既通過(guò)梯度記分達(dá)到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫停或終止醫(yī)保支付資格僅針對(duì)部分嚴(yán)重的行為，有效發(fā)揮震懾作用，主動(dòng)約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。

二、政策依據(jù)

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）等，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局聯(lián)合制定了《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》《以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》》。

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共23條，主要是對(duì)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）要求細(xì)化的內(nèi)容進(jìn)行了明確，包括立法目的、適用范圍、部門職責(zé)、信息共建共享、責(zé)任認(rèn)定、記分標(biāo)準(zhǔn)、記分結(jié)果應(yīng)用、修復(fù)途徑和有關(guān)要求等內(nèi)容。其中，附件2《湖南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)療保障基金責(zé)任認(rèn)定細(xì)則》，是根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市縣醫(yī)保部門的共同要求制定的，主要目的是對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)療保障基金責(zé)任認(rèn)定行為進(jìn)行規(guī)范探索，不斷促進(jìn)醫(yī)保支付資格管理工作規(guī)范統(tǒng)一、客觀公正。