（2024年11月1日）

今年以來，在市委、市政府堅強領導和上級醫保部門的精心指導下，市醫保局堅持以人民為中心的發展思想，緊盯年度工作目標任務，醫療保障各項工作取得積極進展，現總結如下。

一、2024年主要工作完成情況

（一）醫保基金運行情況。預計全年醫保基金收入21億元（居民醫保10.75億元、職工醫保10.25億元），基金支出21.33億元（居民醫保12.86億元、職工醫保8.47億元），基金預計累計結余 24.34 億元。

（二）醫保參保全面覆蓋。實施全民參保計劃，2024年度我市職工醫保參保20.2萬人，城鄉居民醫保參保97.68萬人，困難群眾全部參保，常住人口參保率91.92%，居長沙市前列。

（三）基金監管卓有成效。一是強化日常監管。對全市定點醫療機構開展全覆蓋檢查，共下達責令整改通知書56份，追回醫保基金144.31萬余元；下達行政處罰決定書34份，罰款209.27萬余元。二是開展專項檢查。聯合衛健、市監部門重點對全市業務排名前二十的20家職工門診定點藥店、20家村衛生室的門診統籌執行情況以及35家定點公立醫院的住院情況開展了專項檢查，共計拒付醫保基金144.39萬元。三是加強自查自糾。督促各定點醫藥機構自查自糾3輪，347家定點醫藥機構共計退回醫保基金64.51萬元。通過全面監管，共計追回（拒付）醫保基金353.21萬元，行政罰款209.27萬元，守護了人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

（四）醫藥價采保障有力。累計執行新增、調整、修訂醫療服務價格項目265項，廢止123項；完成藥品耗材集采項目24個、藥品耗材報量項目33個，落地執行藥品耗材集采項目19個，有效降低藥品耗材價格，減輕群眾負擔；完成醫藥貨款結算9200余萬元，有力支持醫療衛生機構發展。

（五）醫保經辦體系不斷完善。一是政務服務更優化。簡化服務流程，壓縮生育津貼平均辦理時效至2.23個工作日，組織鄉鎮、園區、定點機構召開座談會，及時解決政務服務工作問題。二是門診慢特病、雙通道服務更便利。門診慢特病初審鑒定醫院增至7家，全年雙通道申請5260人次，通過4657人次，門診慢特病申報8452人次，通過8166人次；401家室村衛生室全部開通城鄉居民醫保門診、職工醫保門診報銷服務，全年共計醫保報銷門診33.64萬人次、費用1448.54萬元；開展送藥下鄉活動，共計報銷“兩病”（高血壓、糖尿病）用藥11.52萬余人次、費用250.76萬元，免費提供精神病藥物救助16958人次、金額348.70萬元；下沉血友病（急性出血期）治療服務到煤炭壩等4家鄉鎮衛生院，大大降低患者的時間和醫療成本。三是異地就醫直接結算更快捷。市內59家定點醫療機構相應開通異地普通住院、普通門診、省內異地門診慢特病直接結算服務，5個門診慢特病病種實現跨省直接結算；市內212家門診慢特病定點藥店開通異地門診結算、普通門診結算；職工醫保個人賬戶實現異地支付。四是異地就醫備案服務更優質。工作日現場備案即審即辦，線上備案申請審核當日完成，節假日“全年無休”審核，下沉辦理權限至鄉鎮（街道），其他臨時外出就醫人員“免審即辦”。全年辦理跨省異地就醫備案5880人次，直接結算33750人次。

（六）DRG支付方式改革有序推進。完成47家定點醫療機構2023年度DRG付費年度清算，全市醫療機構共計結余留用6701萬元，充分享受到改革紅利；DRG預付5290萬元，有效減輕醫療機構支付壓力，激發內生動力，提高基金使用效率。

（七）鄉村振興保障有力。一是困難群眾48920人、穩定脫貧戶穩定脫貧戶45725人參保到位；二是財政對困難群眾的居民醫保個人繳費補助39688人次、補助金額1508萬元；三是在長沙地區實現了基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算，全年困難群眾住院33235人次，醫療總費用24469萬元，一站式報銷20952萬元。

（八）“兩定”機構管理不斷加強。按照長沙市局部署，對全市223家開通職工門診統籌服務的特門藥店進行整改驗收，合格212家，中止11家。全年新增特門藥店76家，POS機刷卡業務機構28家，取消醫保服務定點資格108家，進一步方便群眾就醫購藥。

二、存在的困難和問題

1、居民醫保基金收繳難與醫療費用增長快的矛盾日益突出。近年來，參保繳費標準逐年上漲，群眾意見很大，直接影響了參保積極性，參保人數有所下降，因此近年來基金收入沒有上漲，但是定點醫療機構醫療消費卻逐年上升，從而導致基金運行壓力增大。

2、基金監管仍然存在風險挑戰。由于醫療機構的行政管理隸屬、醫保監管執法力量薄弱等原因，雖歷經醫保多年監管，但重復收費、分解收費、等不合理使用醫保基金行為仍時有發生，低指針入院、過度檢查/治療、用藥不合理的情況也時常存在，也嚴重影響了廣大群眾的就醫體驗感和獲得感。

三、2025年工作計劃

2025年，我局將繼續堅持“穩住進好調優”總基調，深入學習貫徹黨的二十屆三中全會會議精神，深化醫保改革，推動我市醫療保障事業高質量發展。重點做好以下幾方面工作：

（一）做好2025年居民醫保參保繳費工作。一是要摸清人口底數。聯合市數據資源中心、人社局、民政局等部門共享數據，全面整合，篩選比對，指導和督促各鄉鎮（街道）做好數據處理，扎實做好信息基礎工作。二是要完善跨部門協調機制。緊密聯系稅務、教育、民政、殘聯等部門，落實困難群眾參保及資助，提高學生群體的參保率。三是要創新醫保政策常態化宣傳方式。對特殊群體有針對性宣傳，提高群眾對醫保政策的知曉率，拓展基本醫療保險參保面，盡最大努力提高我市2025年度常住人口基本醫保參保率。

（二）持續提升醫保經辦管理服務。按照國家、省、市各級關于“高效辦成一件事”重點事項清單的要求，全面落實各服務事項，優化辦事流程，精簡提交材料，提倡線上省時便捷辦，讓群眾辦事少跑腿。計劃在市民之家醫保窗口設置“高效辦成一件事專人專窗”，作為聯辦單位積極配合各牽頭單位開展系統對接、事項配置、場景優化、測試應用，安排專人負責咨詢答復、幫辦代辦。

（三）不斷深化DRG支付方式改革。強化醫保基金總額控費舉措，進一步深化醫保支付方式改革，推進DRG付費工作，落實病種分組、差異系數等事項，結合本地實際，做好基金運行分析并健全管理措施，在醫保基金總額控制的前提下，實行年度浮動費率進行清算，確保基金安全運行。

（四）健全嚴密有力的基金監管機制。一是要嚴厲打擊欺詐騙保行為。聚焦重點領域、重點對象，以大數據分析為先導，通過線索核查、聯合偵辦、現場督查等行動，嚴厲打擊欺詐騙保違法行為。重點對定點零售藥店和村衛生室門診統籌執行情況繼續聯合衛健、市監針對開展全面監督檢查。不斷深化與公安、衛健、財政、市監等部門的協調聯動，加強數據信息共享和比對分析，強化案情通報，落實一案多查，一案多處工作機制。二是要持續抓好醫保常態化監管。抓好數字賦能，充分運用好省醫保和長沙市醫保系統平臺和監審平臺，本級智能審核平臺，實時監測分析各類異常行為數據，充分運用到日常監管、專項整治等常態化監管中。針對寧鄉市域內的重點醫療領域、DRG支付方式改革、門診統籌等工作重點，創新建設大數據應用監管模塊，構建本地特色的大數據監管模式。

（五）協同推進醫藥服務供給側改革。一是要積極推進藥品、醫用耗材集中帶量采購和使用。按照招采合一、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，進一步實施全市藥品、醫用耗材集中帶量采購，建立常態化、規范化運行機制。支持完善醫保基金與醫藥企業直接結算，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。二是協調衛健部門推進縣鄉兩級醫共體建設，引導市域外就醫人員回流，節約、安全、高效使用醫保基金。