今年以來(lái)，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和省市醫(yī)保部門的指導(dǎo)下，市醫(yī)保局不斷完善基本醫(yī)療制度體系建設(shè)，全面深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，全力加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，創(chuàng)新優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)向好發(fā)展。

一、醫(yī)保基金運(yùn)行情況

1.居民醫(yī)保基金。預(yù)計(jì)1-9月基金財(cái)務(wù)收入59738萬(wàn)元，基金財(cái)務(wù)支出38678萬(wàn)元。

2.職工醫(yī)保基金。預(yù)計(jì)1-9月基金財(cái)務(wù)收入68394萬(wàn)元，基金財(cái)務(wù)支出33460萬(wàn)元（其中個(gè)人賬戶16344萬(wàn)元）。

二、主要工作措施

（一）全力做好居民醫(yī)保參保繳費(fèi)。一是2023年度城鄉(xiāng)居民參合繳費(fèi)工作全面完成。2023年我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保共120.68萬(wàn)人，其中居民醫(yī)保參保98.71萬(wàn)人，職工醫(yī)保參保21.97萬(wàn)人，參保率達(dá)95%以上。困難群眾全部參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資助參保政策落實(shí)到位。二是2023年度城鄉(xiāng)居民參合繳費(fèi)工作有序推進(jìn)。摸清參保繳費(fèi)底數(shù)并下達(dá)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）任務(wù)指標(biāo)，開(kāi)展了2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策集中宣傳活動(dòng)，目前參保繳費(fèi)已正式啟動(dòng)并有序推進(jìn)。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域改革。一是職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革。成立了寧鄉(xiāng)市醫(yī)保改革專班，制定了應(yīng)急處置預(yù)案，我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌已基本覆蓋市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至2023年9月27日，我市職工醫(yī)保普通門診結(jié)算37萬(wàn)人次，統(tǒng)籌基金支出4384.7萬(wàn)元。職工個(gè)人賬戶“計(jì)入”已劃撥至今年8月份，暫未出現(xiàn)大規(guī)模集體信訪事件。二是DRG支付方式改革。成立DRG支付方式改革工作專班，2023年1月1日正式執(zhí)行DGR實(shí)際付費(fèi)，按長(zhǎng)沙市局要求按月做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG預(yù)撥工作，確保全市符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率100%，病種覆蓋率達(dá)90%以上，用于年度DRG支付的基金總額預(yù)算覆蓋率占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金總額達(dá)70%以上。2023年1－8月共計(jì)預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39477萬(wàn)元，其中城居預(yù)付28534萬(wàn)元，城職預(yù)付10943萬(wàn)元。2023年9月對(duì)2023年7月的DRG支付款進(jìn)行了結(jié)算和支付，并將預(yù)付改為直接按DRG相關(guān)結(jié)算指標(biāo)進(jìn)行結(jié)算支付。

（三）持續(xù)保障鄉(xiāng)村振興有效銜接。一是困難群眾、穩(wěn)定脫貧戶全部參保。截至9月份，我市今年困難群眾（特困、重殘、孤兒、低保、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員）48309人、穩(wěn)定脫貧戶47926人全部參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。財(cái)政補(bǔ)助困難群眾居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)共44938人次、1486.5萬(wàn)元。二是“三重”保障全面落實(shí)。穩(wěn)步實(shí)施了困難群眾城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)傾斜政策和醫(yī)療救助保障政策，并在市域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。2023年1-9月，困難群眾住院18799人次，醫(yī)療總費(fèi)用13825萬(wàn)元，共報(bào)銷11477.55萬(wàn)元。按照長(zhǎng)沙市局要求，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成了我市醫(yī)療救助對(duì)象救助追補(bǔ)審計(jì)整改工作，共計(jì)追補(bǔ)1395人，追補(bǔ)金額363.40萬(wàn)元。

（四）全面打好重點(diǎn)民生實(shí)事保障仗。一是加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。異地服務(wù)就醫(yī)備案權(quán)限全部下沉至我市29個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和278個(gè)村（社區(qū)），實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)格現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)辦；市內(nèi)56家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)通相應(yīng)開(kāi)通異地普通住院、普通門診和省內(nèi)異地特門直接結(jié)算服務(wù)，做到一件事一次辦，讓數(shù)據(jù)多“跑路”、群眾少“跑腿”截至9月25日，我市通過(guò)湘醫(yī)保、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等，共辦理跨省異地就醫(yī)備案5197人次（其中承諾制備案306人次），直接結(jié)算9026人次。二是全面開(kāi)展幫代辦服務(wù)。在銀行、藥店、醫(yī)院、園區(qū)、通信五個(gè)維度建成幫代辦點(diǎn)236個(gè)，全面開(kāi)展異地就醫(yī)備案幫代辦，進(jìn)一步方便群眾。三是積極推進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷刷臉結(jié)算。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通醫(yī)保結(jié)算“刷臉”支付37家，實(shí)現(xiàn)29個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。四是全面開(kāi)通村級(jí)衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌。聯(lián)合市衛(wèi)健局統(tǒng)一為全市定點(diǎn)村(社區(qū))衛(wèi)生室上線村醫(yī)3.0系統(tǒng)，配齊電腦、掃碼和讀卡設(shè)備，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)賦碼貫標(biāo)。目前我市401家村衛(wèi)生室全部開(kāi)通門診統(tǒng)籌醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了廣大參保群眾（特別是老年人）在家門口（社區(qū)）就能享受到醫(yī)保服務(wù)，打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”。

（五）全面開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管。一是全覆蓋檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。1－9月，共計(jì)全覆蓋檢查全覆蓋檢查寧鄉(xiāng)市域內(nèi)定點(diǎn)藥店、診所和村衛(wèi)生室200余家，立案33家，均已下達(dá)責(zé)令整改通知書和行政處罰決定書，追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金129.5萬(wàn)余元，行政罰款213.99萬(wàn)元，暫停定點(diǎn)協(xié)議2家。二是部署專項(xiàng)集中整治行動(dòng)。根據(jù)省、市醫(yī)保要求，結(jié)合醫(yī)療系統(tǒng)反腐工作需要，制定工作方案，全面部署我市2023年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查暨打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。三是開(kāi)展醫(yī)保基金飛行檢查。按照省級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管飛檢要求，組織4人隊(duì)伍參加長(zhǎng)沙檢查組檢查郴州市醫(yī)院2家，藥店1家，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2家。

（六）扎實(shí)做好集采和價(jià)格管理工作。1－9月，根據(jù)市局工作部署組織公立醫(yī)院開(kāi)展了第九批次國(guó)家集采報(bào)量和四項(xiàng)高值耗材需求量的填報(bào)工作；完成球囊和脊柱內(nèi)固定耗材集采基金預(yù)付共計(jì)1078759.17元；開(kāi)展醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格督查巡查，對(duì)全市6家開(kāi)展口腔種植業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，要求對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。

（七）加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出管理。一是簡(jiǎn)化申請(qǐng)材料，優(yōu)化辦理流程，規(guī)范做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入工作，二是嚴(yán)格運(yùn)用《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議以及考核計(jì)分辦法等方式“嚴(yán)管”，對(duì)存在嚴(yán)重違約違規(guī)違法行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予暫停定點(diǎn)或者取消定點(diǎn)資格處理。今年1—9月份，我市共新增特門藥店38家，口腔單病種包干結(jié)算5家，POS機(jī)刷卡業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)28家，暫停定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格一家（寧鄉(xiāng)百康藥店）。

（八）全力推進(jìn)真抓實(shí)干工作。根據(jù)省政府、省醫(yī)保下發(fā)的真抓實(shí)干工作要求，結(jié)合寧鄉(xiāng)實(shí)際，在優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)、推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)、提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平方面制定了任務(wù)分配表，明確工作責(zé)任到科室、個(gè)人，同時(shí)加強(qiáng)與市局對(duì)接，實(shí)行一周一調(diào)度，一周一匯報(bào)。

三、存在的困難和問(wèn)題

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)逐年下降的問(wèn)題。

醫(yī)保參保工作納入了市、縣兩級(jí)績(jī)效考核指標(biāo)，但是通過(guò)調(diào)取近幾年的居民參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)來(lái)看（2018年110.24萬(wàn)人、2019年107.27萬(wàn)人、2020年106.2萬(wàn)人、2021年居民參保106.97萬(wàn)人、2022年102.25萬(wàn)人），參保人數(shù)的持續(xù)下降將影響到了基金安全。

（二）醫(yī)保局專業(yè)技術(shù)人員不足的問(wèn)題。

我局全年要經(jīng)辦和監(jiān)管近700家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，30多萬(wàn)人次住院和35萬(wàn)余人次門診的報(bào)銷，而工作人員嚴(yán)重不足（核編48人，實(shí)編35人，空編13人）。同時(shí)，因工作的特殊性，需要具備一定醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人員。我局現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員僅10余名且部分人員即將退休，迫切需要補(bǔ)充新的力量。特請(qǐng)求市政府每年安排適當(dāng)計(jì)劃在各市直單位選調(diào)或面向社會(huì)公開(kāi)招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

四、后段工作計(jì)劃

（一）部署推進(jìn)2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。

針對(duì)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)逐年下降的現(xiàn)狀，制定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)任務(wù)指標(biāo)，籌備召開(kāi)全市參保繳費(fèi)工作會(huì)議，壓實(shí)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主體責(zé)任，明確稅務(wù)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、教育等相關(guān)部門職責(zé)，努力遏制醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)逐年下降態(tài)勢(shì)，確保醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)、健康發(fā)展。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革工作。目前雖然暫未出現(xiàn)大規(guī)模集體信訪事件，但是輿情風(fēng)險(xiǎn)依舊存在。后段，我局將繼續(xù)加大改革政策宣傳力度，緊密關(guān)注輿情，及時(shí)做好因個(gè)人賬戶劃撥可能引發(fā)的輿情應(yīng)對(duì)工作，實(shí)現(xiàn)改革平穩(wěn)過(guò)渡。

（三）重點(diǎn)做好醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)民生實(shí)事和真抓實(shí)干工作

對(duì)照長(zhǎng)沙市2023年醫(yī)保重點(diǎn)民生實(shí)事保障仗評(píng)估表以及醫(yī)保領(lǐng)域真抓實(shí)干考核的目標(biāo)任務(wù)要求，自覺(jué)提高工作標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任人按時(shí)自查，局定時(shí)開(kāi)展工作情況督查。積極宣傳推介，多做加分項(xiàng)，不做扣分項(xiàng)。全局上下齊發(fā)力爭(zhēng)創(chuàng)工作亮點(diǎn)，打造寧鄉(xiāng)醫(yī)保工作特色，力爭(zhēng)上游。