今年以來，在市委、市政府、上級醫保部門的領導指導下，市醫保局緊盯年度目標任務，立足主責主業，推進醫保事業高質量發展，各項工作取得積極進展，我局醫保事務中心成功創評全省醫療保障服務示范點。（長沙市唯一，湖南省八強）。現將工作進展情況及后段工作計劃總結報告如下。

一、2022年主要工作完成情況

（一）醫保基金運行穩健。1－11月，基金實際收入15.67億元，基金實際支出16.06億元，基金累計節余23.75億元。支付新冠病毒疫苗接種費用882萬元，追回為財政墊付的2020年5月—2021年12月核酸檢測費用7012.06萬元至醫保基金。

（二）醫保參保全面覆蓋。落實全民參保計劃，2022年我市城鄉居民基本醫療保險參保人數達124.71萬人，常住人口參保覆蓋率達98.71%，超過省局目標任務（95%），困難群眾、穩定脫貧人口全部參保。

（三）基金監管成效顯著。部署打擊欺詐騙保集中整治“回頭看”工作，加強定點醫藥機構的全覆蓋監管。通過兩輪現場督檢和自查自糾，協議處理54家，行政處罰6家，協議追回和行政處罰共計756萬余元，自查自糾主動退繳違規資金64萬余元。聯合市紀委監委、公安調查涉嫌欺詐騙保案例3起。聘請第三方專業機構審查定點醫療機構病歷2800余份，出具了疑似問題情況報告并組織各醫療機構進行了申訴。

（四）醫保用藥保障有力。一是帶量采購超額完成。1－11月，已完成藥品國采第二批新周期和第四批、第五批采購，完成率均超過200%，第六批國家組織藥品（胰島素專項）和人工關節、冠脈支架等耗材集采項目落地執行，共計采購藥品6810萬余片。二是醫保用藥集中配送。聚焦特殊困難群體，對29家鄉鎮基層醫療機構“兩病”（高血壓、糖尿病）用藥和腹透患者用藥（“腹膜透析液”）實行集中配送，解決了基層藥品供應難、群眾買藥難的問題，有效節約了患者費用（如每名腹透病人一年可節省費用約7000元）。至11月30日，我市已有79315名高血壓病人和27099名糖尿病人享受了用藥保障。

（五）DRG改革穩步推進。啟動DRG支付方式改革，扎實做好DRG支付信息化、標準化改造、人員培訓、病種分組各項前期工作。11月15日起，市域內符合條件的47家定點醫療機構已全部進入模擬運行。

（六）“兩定”機構“寬進嚴管”。簡化定點醫藥機構申報流程，優化評估程序，放寬準入門檻。制定《定點醫藥機構綜合評分工作方案》，嚴格運用服務協議、考核計分辦法等方式“嚴管”。全年累計新增定點醫療機構10家，新增特門藥店32家，新增POS機刷卡機構35家，新增“雙通道”管理藥品管理服務醫藥機構家19家，做到了特門藥店全覆蓋，方便群眾在家門口就醫購藥。

（七）真抓實干工作推進情況

2022年，我局按照《湖南省人民政府辦公廳關于印發2022年真抓實干督查激勵措施的通知》（湘政辦發〔2022〕9號）、《湖南省2022年度醫保管理服務真抓實干督查激勵措施實施辦法》（湘醫保發〔2022〕18號）要求，結合寧鄉實際，進一步創新優化醫保領域便民服務，推進醫保經辦管理服務體系建設，提升醫保規范化管理水平，并按照省局、市局要求在11月28日向市局提交了2022年度醫保管理服務真抓實干督查激勵自評報告、自評表及相關佐證材料。

（八）縣域經濟考核和績效考核工作進展情況

我局涉及到縣域經濟考核和績效考核的考核指標是城鄉居民醫保全民參保計劃和醫保基金監管兩大方面，此兩項工作前已述且均已完成，預計我市、我局不會扣分。

二、后段工作計劃

當前及后段時間，我局將堅持“穩住進好調優”總基調，深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神，牢牢把握醫療保障高質量發展主題，守正創新，勇毅前行，努力打造人民滿意的暖心醫保，切實提高人民群眾在醫保領域的獲得感、幸福感、安全感和滿意度。重點做好以下幾方面工作：

（一）做好2023年居民醫保參保繳費工作

我市2023年度城鄉居民基本醫保參保繳費工作于今年10月啟動，上級下達給寧鄉的參保任務為106.49萬人，其中常住人口參保率完成95%，困難群眾、穩定脫貧人口、禁捕和退捕漁民率完成100%。至12月5日，全市已完成參保繳費54.85萬人，完成率僅51.5%，缺口51.64萬人。困難群眾未參保5014人、穩定脫貧人口未參保26382人、禁捕和退捕漁民未參保4人。

離年底只剩下一個月了，時間緊任務重，我局懇請市委、市政府加強調度，傳導壓力，壓實鄉鎮（街道）主體責任，以做到兩個確保：一是要確保我市常住人口基本醫療保險（含居民醫保、職工醫保）參保率持續穩定在95%以上，增大基金收入體量；二是要確保脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員、特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童等困難群眾以及穩定脫貧人口全部納入基本醫療保險覆蓋范圍，參保率100%，實現應保盡保、應繳盡繳。

（二）做好真抓實干、縣域經濟、績效考核迎檢工作

臨近歲末年初，對標對表真抓實干、縣域經濟、績效考核任務目標，查漏補缺，確保在各類檢查考核中不打破缺口并創優爭先。

（三）全力推進醫保經辦管理服務提質增效

實施寧鄉市醫療保障經辦管理服務提質增效三年行動計劃（2022—2024年），重點搞好“四建設一應用”：一是推進醫保服務窗口標準化建設。繼續加強對全市各鄉鎮（街道）、村（社區）經辦窗口標準化建設工作進行督促和指導，完成全市統一的經辦服務窗口標準化建設。二是創建醫保服務示范點。扎實開展醫保服務示范工程創建活動，重點培育和打造一批提質增效明顯、發展潛力大、具有良好示范效應的示范單位作為后備示范點，并從中遴選一批申報國家、省級醫保服務示范點。三是加快“醫保服務驛站”、“幫辦點”建設。科學布局，全面鋪開“醫保服務驛站”、醫保幫辦點建設，擴大其在銀行、園區、藥店、醫院、通訊五個維度的覆蓋面，讓參保群眾享受到更近、更優、更舒心的醫保服務。四是完善醫保經辦網格建設。按照“村(社區)建格、鄉鎮(街道)分片、縣級組網”模式，進一步完善全市醫保經辦服務三級網格化管理體系，加大培訓力度，強化責任落實，形成管理有序、運行高效、服務優質的網格管理模式，著力打造寧鄉“十五分鐘醫保服務圈”。五是推廣醫保電子憑證全流程應用。加快推進醫保電子憑證激活和應用，督促定點醫藥機構推廣電子憑證移動支付工作，讓人民群眾享受更優質、更便捷的醫保服務。

（四）健全嚴密有力的基金監管機制

一是建立健全醫保基金監管制度。實施跨部門協同監管，堅持醫保基金監管聯席會議制度，綜合運用協議、行政、司法、紀律等手段，實行一案多查、一案多處，嚴肅追究違約違規、欺詐騙保的單位和個人責任；積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管；加強信用體系建設，建立失信懲戒制度。二是創新醫保基金監管方式。利用現代信息技術，探索引入視頻監控、人工智能、生物特征識別、大數據分析等新技術，推行以遠程監管、移動監管、預警防控為特征的非現場監管，提升監管精準化、智能化水平，建立監督檢查常態機制，實現監管方式、監管手段多樣化,確保基金安全穩健運行，守護好老百姓的“救命錢”。

（五）協同推進醫藥服務供給側改革

一是積極推進藥品、醫用耗材集中帶量采購。按照招采合一、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，進一步實施全市藥品、醫用耗材集中帶量采購，建立常態化、規范化運行機制。支持推進醫保基金與醫藥企業直接結算，支持完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。二是完善醫藥服務價格形成機制。支持建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，落實好藥品、醫用耗材掛網采購政策，進一步治理藥品、高值醫用耗材價格虛高現象。

（六）健全管用高效的醫保支付和控費機制

一是完善醫保協議管理。簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，完善定點醫藥機構履行協議考核記分辦法和退出機制。二是DRG支付方式改革。根據國家、省、市各級醫保局制定的DRG支付方式改革三年行動計劃和工作方案，我市已于2022年11月15日起全面進行模擬運行，2023年7月1日起全部進行實際付費，覆蓋率100%。