醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。黨中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度。黨的十八大以來，全民醫療保障制度改革持續推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，推動我市醫療保障事業全面、協調、可持續發展，特編制本規劃。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康中國戰略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。堅持穩健持續、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。堅持治理創新、提質增效，發揮市場決定性作用，更好發揮政府作用，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。堅持系統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

（三）改革發展目標。到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。

二、完善公平適度的待遇保障機制

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。要推進法定醫療保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

（四）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規范醫保支付政策確定辦法。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

（五）實行醫療保障待遇清單制度。建立健全醫療保障待遇清單制度，規范政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

（六）健全統一規范的醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。

（七）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

（八）促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。

三、健全穩健可持續的籌資運行機制

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，切實加強基金運行管理，加強風險預警，堅決守住不發生系統性風險底線。

（九）完善籌資分擔和調整機制。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。建立基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

（十）鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，貫徹落實基本醫療保險市地級統籌。加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。

（十一）加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。適應異地就醫直接結算、“互聯網+醫療”和醫療機構服務模式發展需要，探索開展跨區域基金預算試點。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。

四、建立管用高效的醫保支付機制

醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，實施更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

（十二）完善醫保目錄動態調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，調整優化醫保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍，規范醫療服務設施支付范圍。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全退出機制。

（十三）創新醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。建立健全跨區域就醫協議管理機制。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。

（十四）持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。

五、健全嚴密有力的基金監管機制

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

（十五）改革完善醫保基金監管體制。加強醫保基金監管能力建設，進一步健全基金監管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。

（十六）完善創新基金監管方式。建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。

（十七）依法追究欺詐騙保行為責任。規范監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

六、協同推進醫藥服務供給側改革

醫藥服務供給關系人民健康和醫療保障功能的實現。要充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，加強政策和管理協同，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。

（十八）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

（十九）完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。

（二十）增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。做好仿制藥質量和療效一致性評價受理與審評，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（二十一）促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

七、優化醫療保障公共管理服務

醫療保障公共管理服務關系億萬群眾切身利益。要完善經辦管理和公共服務體系，更好提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保治理創新，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務。

（二十二）優化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化規范化，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務。深化醫療保障系統作風建設，建立統一的醫療保障服務熱線，加快推進服務事項網上辦理，提高運行效率和服務質量。

（二十三）高起點推進標準化和信息化建設。統一醫療保障業務標準和技術標準，加強數據有序共享。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，突出應用導向，強化服務支撐功能，推進醫療保障公共服務均等可及。

（二十四）加強經辦能力建設。大力推進服務下沉，實現市、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。

（二十五）持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協作機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。

八、組織保障

（二十六）加強黨的領導。把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。嚴格按照統一部署，健全工作機制，結合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。

（二十七）強化協同配合。加強醫療保障領域立法工作，加快形成與醫療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規體系。建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。

（二十八）營造良好氛圍。主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。