湖南省人民政府辦公廳關于進一步支持和規范惠民型商業補充醫療保險發展的指導意見

湘政辦發〔2024〕5號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　為健全完善多層次醫療保障體系，推動社會保險與商業保險協調發展，提升基本醫療保險參保人員醫療保障水平，根據國家和省有關文件精神，經省人民政府同意，現就進一步支持和規范我省惠民型商業補充醫療保險發展提出如下指導意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，充分發揮多層次醫療保障效能，進一步規范和完善覆蓋全省的惠民型商業補充醫療保險產品供給，進一步減輕基本醫療保險參保患者醫療費用負擔，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　二、基本原則

　　（一）政府引導、市場運作。積極發揮政府引導作用，指導產品方案設計，為產品宣傳推廣提供積極支持。按照國家和省相關規定提供數據信息支持，依法實施監督管理，助力企業降低運營成本。強化商業保險機構主體責任，遵循市場規律，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，群眾自愿投保，企業自主經營、自負盈虧。

　　（二）明確定位、互補銜接。堅持惠民型商業補充醫療保險是多層次醫療保障體系重要組成部分的定位，實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助有效銜接、功能互補。充分發揮對基本醫療保險的補充作用和梯次減負功能，重點保障基本醫療保險政策范圍內個人自付較高的費用及政策范圍外的合理費用。

　　（三）惠民利民、可持續發展。突出惠民型商業補充醫療保險全民參與的普惠屬性。籌集的保費除用于必要的運營成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障。科學制定產品方案，建立產品方案年度動態調整和長效監督機制，確保可持續發展。

　　三、產品特征及保障范圍

　　（一）在省人民政府相關職能部門和金融監管部門指導下開發，全省統一產品形態、統一保費價格、統一銷售時段。產品具有較高的使用效能和抗風險能力。

　　（二）以參加我省基本醫療保險為前提。自愿參保，不限年齡、職業、戶籍，無等待期，無需體檢，無疾病種類、既往癥限制。

　　（三）保費標準不高于當年我省居民基本醫療保險個人繳費標準的50%，不對既往癥患者單獨定價。

　　（四）對既往癥患者和健康群體實行相同的保障范圍、保障水平。

　　（五）保本微利運行。綜合成本率不高于95%，其中給付率不低于85%，結余部分結轉資金池，用于下一年度給付，確保可持續發展。

　　（六）緊密銜接醫保政策，能夠實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算，更好保障基本醫療保險不予支付的醫療費用。

　　（七）符合金融監管部門市場準入標準且有信譽有實力有服務能力的商業保險機構，自愿組成開放式共保體，進行商業運營。

　　四、支持措施

　　（一）強化政府引導。各級各相關部門要充分發揮各自職能優勢，為開展惠民型商業補充醫療保險提供支持，全面提升參保覆蓋面。鼓勵各地根據實際對原由政府出資購買的商業補充醫療保險產品實行整合。

　　（二）提供政策支持。允許職工基本醫療保險參保人員使用個人賬戶余額為本人及在省內參加基本醫療保險的配偶、父母、子女購買惠民型商業補充醫療保險。鼓勵單位為全體職工購買惠民型商業補充醫療保險。根據國家有關規定為本企業、事業單位任職或受雇的全體員工支付的補充醫療保險費，在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。鼓勵和倡導社會力量為特困人員、低保戶、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童、監測對象及計劃生育特殊家庭等困難群眾購買惠民型商業補充醫療保險提供支持，減輕困難群眾的投保負擔和醫療費用負擔。

　　（三）提供數據支撐。醫保部門可在簽訂保密協議的基礎上，按照“知所必須，最小化授權”和“原始數據不出域，數據可用不可見”原則，在數據脫敏脫密、確保信息安全前提下，為產品設計和快速給付服務提供必要的數據支持。建立規范的個人醫保信息授權查詢和使用機制，對參保身份校驗、個賬繳費劃撥、“一站式”結算、線上快速給付等予以支持。

　　（四）建立動態調節機制。商業保險機構根據上一年度產品實際運行情況，對惠民型商業補充醫療保險的產品定價、保障責任范圍、給付比例、結算方式實行動態調整。

　　（五）優化服務流程。省級金融監管、醫保部門要針對惠民型商業補充醫療保險的政策、服務標準流程、統一結算給付模式等，制定具體實施細則，指導商業保險機構建立投保、給付、咨詢等各項服務規程。以參保群眾“零跑腿”為目標，建立快速給付服務機制。

　　（六）協同風險管控。要充分發揮基本醫療保險制度優勢，進一步推進支付方式改革，強化醫保基金監管和協議管理，加大打擊欺詐騙保力度，不斷規范定點醫藥機構醫藥服務行為。建立費用協同管控機制，形成醫保、商保有效銜接，相互協同，齊抓共管的局面；鼓勵商業保險機構采取共保體模式分擔風險，為惠民型商業補充醫療保險安全平穩可持續運行創造有利條件。要加強信息披露、跟蹤監測和運行分析，定期向社會公開參保、結算、收支等信息，強化風險管控意識。

　　五、有關要求

　　（一）統一思想認識。各地各部門要充分認識惠民型商業補充醫療保險對減輕廣大群眾高額醫療費用負擔的重要意義，抓好相關政策規定的貫徹落實，充分發揮多層次醫療保障體系效能。

　　（二）加強組織推動。醫保部門負責強化多層次醫療保障體系建設，統籌規劃各類醫療保障制度發展，穩步提高醫療保障水平，指導商業保險機構科學設定產品方案，做好惠民型商業補充醫療保險統籌協調工作。金融監督管理部門負責制定惠民型商業補充醫療保險承辦機構的市場準入及退出標準，督促商業保險機構依法合規開辦惠民型商業補充醫療保險業務，負責對商業保險公司的運營進行合法合規性監管，嚴厲查處違法違規行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。稅務部門依法依規落實好惠民型商業補充醫療保險相關稅收優惠政策。各級教育部門依據政策規定和管理權限，支持產品在大中專院校內的宣傳推廣，鼓勵教職工和在校學生積極投保。各國有企業履行出資人職責機構要支持產品在國有企業內的宣傳推廣，鼓勵國有企業職工積極投保。各級民政、鄉村振興、衛生健康、殘聯、工會等部門要結合工作職責，為服務對象特別是困難群眾購買惠民型商業補充醫療保險提供支持。商業保險機構要加強產品精算，接受相關部門指導和監管，按保本微利原則開展產品設計報批、宣傳推廣和給付服務；要建立完善的客服機制，積極妥善處理各類客戶投訴和給付糾紛，維護惠民型商業補充醫療保險的良好信譽；要加強統計數據分析評估，定期報告承保給付等相關情況。

　　（三）強化風險防范。在加強政府引導、協助推廣的同時，相關職能部門應建立健全長效監管機制，有效防范信息安全和廉政等風險，對商業保險機構的運營要加強風險預警，不斷創新監管理念，轉變監管方式，豐富監管手段，同步落實風險防范與規范發展。嚴格規范數據管理和應用權限，依法保護參保人敏感信息和數據安全。

　　（四）抓好宣傳引導。實施惠民型商業補充醫療保險是減輕人民群眾就醫負擔的重要舉措，各相關部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分運用傳統媒體及各類新媒體，廣泛宣傳醫保惠民政策，普及惠民型商業補充醫療保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，合理引導社會預期，共同營造良好氛圍，確保持續提升參保覆蓋面。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2024年2月2日