醫保護“寧”（97）| 關于征集寧鄉市違法違規使用醫療保障基金相關問題線索的通告
關于征集寧鄉市違法違規使用醫療保障基金相關問題線索的通告
為深化醫保基金管理突出問題專項整治工作，加強違法違規線索收集，切實維護醫?；鸢踩?，特面向社會公開征集醫?；鸸芾硗怀鰡栴}線索，現就有關事項通告如下：
一
征集范圍
重點征集定點醫藥機構、參保人員、職業騙保人及相關單位工作人員的違法違規線索，包括（不限于）：
（一）定點醫療機構
1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保；
2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；
3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保；
4.聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；
5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保；
6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；
7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保；
8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；
9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保；
10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫?；饐栴}；
11.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失；
12.其他欺詐騙保和違規使用醫?；鹦袨?。
（二）定點零售藥店
1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；
2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保；
3.通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；
4.聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；
5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；
6.組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保；
7.有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保；
8.誘導或協助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保；
9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售；
10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥；
11.未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫?；鹬卮髶p失；
12.其他欺詐騙保和違規使用醫?；鹦袨椤?/span>
（三）職業騙保人
1.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保；
2.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保；
3.組織或參與空刷套刷醫?；?，或騙取生育保險待遇等；
4.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；
5.協助非參保人騙取醫保待遇資格；
6.其他欺詐騙保和違規使用醫?；鹦袨椤?/span>
（四）參保人員
1.出借、冒用醫保卡或電子憑證；
2.偽造、變造醫療票據或證明材料騙取醫保待遇；
3.參與欺詐騙保團伙，倒賣醫保報銷藥品獲利；
4.重復享受醫保待遇，或通過轉賣倒賣藥品、接受返現等非法獲利；
5.與醫藥機構串通虛構消費記錄套取醫保基金。
（五）醫保經辦機構
1.利用職務便利，內外勾結騙取、套取、挪用醫?；?；
2.在辦理參保業務工作中，違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇；
3.利用“兩定”機構資格準入、資金撥付等以權謀私、貪污受賄；
4.在醫保定點資格準入認定中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍；
5.對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議的定點醫藥機構不依法依規處理；
6.無正當理由克扣、拖欠定點醫藥機構醫保資金；
7.履行經辦機構審核檢查責任不到位，對智能監管系統提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。
（六）醫保行政及地方行業部門
1.履行行業部門主管責任不到位，對涉及醫?；鹗褂玫谋静块T職責范圍內的違法違規問題，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題；
2.在監督檢查工作中向被監督檢查對象通風報信，泄露監督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容；
3.對移交的涉及醫?；疬`法違規使用的問題線索不核查、不處理；
4.履行地方政府屬地監管責任不到位，導致本地醫?；鸢踩嬖谥卮箫L險隱患或造成嚴重后果；
5.擠占挪用醫?；?、財政供養單位醫保費繳納不到位，造成醫保基金出現重大支付風險。
二
線索征集要求
1.提供線索時應盡可能列明問題發生的時間、項目、內容等具體情況，并附相關證據資料，對于明確可查的線索，將依法依規核查處理。
2.提供的線索應避免以下行為：重復舉報、已經辦結的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。
3.鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴格保密。對舉報人進行打擊報復的，將依法從嚴、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。
三
舉報獎勵
歡迎廣大人民群眾依紀依法、實事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違規違紀問題，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。根據《湖南省醫療保障局湖南省財政廳關于印發〈湖南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則〉的通知》（湘醫保發〔2025〕55號）文件精神，對于舉報涉及違規使用醫保基金行為的，最高可按查實違規使用醫?；?0%給予獎勵，最高獎勵金額可達20萬元。
四
線索征集方式
可采取來電、來信、來訪等方式進行。
五
征集時間
即日起至2026年12月31日。
寧鄉市醫療保障局
2026年4月16日
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