南省醫(yī)療保障局解讀《關(guān)于進一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》

　　近年來，醫(yī)保目錄外費用的增長成為制約參保群眾實際報銷比例有效提升的主要原因。受“保基本”的定位和制度限制，對于這部分費用，醫(yī)保政策無法充分保障。發(fā)展惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險，能夠有效覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。當前我省采用純商業(yè)方式推廣的“惠民保”“愛民保”，雖解決了高齡及患病群眾投保問題，緩解部分參保群眾的高額醫(yī)療費用負擔，但也存在公信力不足、參保率不高、賠付率不高等一系列問題，普惠效果不理想。為進一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，充分發(fā)揮惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險的補充作用和梯次減負功能，切實提高參保群眾實際報銷比例，省醫(yī)保局會同相關(guān)部門成立課題組，對全省惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險運行狀況進行評估分析。根據(jù)課題研究成果，結(jié)合我省相關(guān)產(chǎn)品的實際發(fā)展經(jīng)驗，研究起草了《關(guān)于進一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》，并于2023年11、12月向省直相關(guān)部門、各市州人民政府、主要商業(yè)保險公司和社會公眾廣泛征求意見。12月，省醫(yī)保局與國家金融監(jiān)督管理總局湖南監(jiān)管局，組織10家主要商業(yè)保險公司召開了征求意見座談會，統(tǒng)一共識。根據(jù)各方面的意見和建議，進一步修改完善，形成了《指導(dǎo)意見（送審稿）》。2024年1月29日，省政府常務(wù)會議審議并原則通過《指導(dǎo)意見（送審稿）》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《指導(dǎo)意見》分為五個部分，包括總體要求、基本原則、產(chǎn)品特征及保障范圍、支持措施和有關(guān)要求。

　　（一）總體要求。對惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，加大支持力度，加強規(guī)范程度，提高實際報銷比例，進一步減輕參保患者醫(yī)療費用負擔。

　　（二）基本原則有3條。一是政府引導(dǎo)、市場運作。政府部門積極引導(dǎo)、積極作為，對產(chǎn)品的設(shè)計、宣傳、推廣、給付等全過程，加強規(guī)范、指導(dǎo)和支持。企業(yè)對產(chǎn)品負主體責任，自主經(jīng)營、自負盈虧。二是明確定位、互補銜接。實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補。三是惠民利民、可持續(xù)發(fā)展。籌集的保費除用于必要的運營成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障。同時也要加強產(chǎn)品精算，保障適度，確保制度穩(wěn)健運行、可持續(xù)發(fā)展。

　　（三）明確了7個產(chǎn)品特征。一是在省人民政府相關(guān)職能部門和金融監(jiān)管部門指導(dǎo)下開發(fā)，全省統(tǒng)一產(chǎn)品形態(tài)、統(tǒng)一保費價格、統(tǒng)一銷售時段，確保產(chǎn)品具有較高的使用效能和抗風險能力。二是無限制自愿參保。我省基本醫(yī)保參保人員可自愿投保，無其他限制性門檻，比如，年齡、職業(yè)、健康狀態(tài)等。三是價格適宜。不能高于投保當年我省居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準的50%。四是保障公平。投保、賠付等各個環(huán)節(jié)，不能區(qū)分群體，比如對既往癥患者降比例賠付，要一視同仁。五是保本微利。企業(yè)盈利不高于5%，賠付不低于85%。六是一站式結(jié)算。與醫(yī)保政策緊密銜接，投保患者在出院時與醫(yī)保一起實現(xiàn)“一站式”賠付，無需再去保險公司提供資料索賠。七是共保運營。符合金融監(jiān)管部門市場準入標準且有信譽有實力有服務(wù)能力的商業(yè)保險機構(gòu)，自愿組成開放式共保體，進行商業(yè)運營。

　　（四）支持措施。包括支持宣傳推廣、允許職工使用個人賬戶余額購買、稅收扣減、鼓勵社會對困難群眾投保予以資助、信息系統(tǒng)支持、服務(wù)管理優(yōu)化、風險管控協(xié)同等。

　　（五）有關(guān)要求。主要是統(tǒng)一思想認識、加強組織推動、強化風險防范、抓好宣傳引導(dǎo)。

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