醫保護“寧”（97）| 關于征集寧鄉市違法違規使用醫療保障基金相關問題線索的通告
關于征集寧鄉市違法違規使用醫療保障基金相關問題線索的通告
為深化醫保基金管理突出問題專項整治工作，加強違法違規線索收集，切實維護醫保基金安全，特面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索，現就有關事項通告如下：
一
征集范圍
重點征集定點醫藥機構、參保人員、職業騙保人及相關單位工作人員的違法違規線索，包括（不限于）：
（一）定點醫療機構
1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保；
2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；
3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保；
4.聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；
5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保；
6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；
7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保；
8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；
9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保；
10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題；
11.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失；
12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
（二）定點零售藥店
1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；
2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保；
3.通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；
4.聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；
5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；
6.組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保；
7.有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保；
8.誘導或協助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保；
9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售；
10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥；
11.未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失；
12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
（三）職業騙保人
1.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保；
2.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保；
3.組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等；
4.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；
5.協助非參保人騙取醫保待遇資格；
6.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
（四）參保人員
1.出借、冒用醫保卡或電子憑證；
2.偽造、變造醫療票據或證明材料騙取醫保待遇；
3.參與欺詐騙保團伙，倒賣醫保報銷藥品獲利；
4.重復享受醫保待遇，或通過轉賣倒賣藥品、接受返現等非法獲利；
5.與醫藥機構串通虛構消費記錄套取醫保基金。
（五）醫保經辦機構
1.利用職務便利，內外勾結騙取、套取、挪用醫保基金；
2.在辦理參保業務工作中，違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇；
3.利用“兩定”機構資格準入、資金撥付等以權謀私、貪污受賄；
4.在醫保定點資格準入認定中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍；
5.對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議的定點醫藥機構不依法依規處理；
6.無正當理由克扣、拖欠定點醫藥機構醫保資金；
7.履行經辦機構審核檢查責任不到位，對智能監管系統提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。
（六）醫保行政及地方行業部門
1.履行行業部門主管責任不到位，對涉及醫保基金使用的本部門職責范圍內的違法違規問題，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題；
2.在監督檢查工作中向被監督檢查對象通風報信，泄露監督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容；
3.對移交的涉及醫保基金違法違規使用的問題線索不核查、不處理；
4.履行地方政府屬地監管責任不到位，導致本地醫保基金安全存在重大風險隱患或造成嚴重后果；
5.擠占挪用醫保基金、財政供養單位醫保費繳納不到位，造成醫保基金出現重大支付風險。
二
線索征集要求
1.提供線索時應盡可能列明問題發生的時間、項目、內容等具體情況，并附相關證據資料，對于明確可查的線索，將依法依規核查處理。
2.提供的線索應避免以下行為：重復舉報、已經辦結的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。
3.鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴格保密。對舉報人進行打擊報復的，將依法從嚴、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。
三
舉報獎勵
歡迎廣大人民群眾依紀依法、實事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違規違紀問題，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。根據《湖南省醫療保障局湖南省財政廳關于印發〈湖南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則〉的通知》（湘醫保發〔2025〕55號）文件精神，對于舉報涉及違規使用醫保基金行為的，最高可按查實違規使用醫保基金10%給予獎勵，最高獎勵金額可達20萬元。
四
線索征集方式
可采取來電、來信、來訪等方式進行。
五
征集時間
即日起至2026年12月31日。
寧鄉市醫療保障局
2026年4月16日
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