我們看病就醫，費用主要由醫保基金和個人共同支付給醫療機構。其中，各類醫療機構醫療收入約60%由醫保基金支付。
醫保基金主要為治療過程付費，還是為治療結果付費，會對診療行為、醫療費用、資源配置等產生重要影響。目前，我國正在持續深化醫保支付方式改革，以進一步規范診療行為、優化資源配置。為什么要改革？到底改了什么？對患者和醫療機構帶來了哪些影響？希望本文能夠回答您的疑問。
傳統上，醫保基金采取“按項目”的方式，先確定藥品、耗材、醫療服務項目的范圍和報銷比例，再將應由醫保報銷部分的費用直接支付給醫療機構。 這種方式實際上是為治療過程中消耗的各個項目付費，優點是簡單便捷，醫生開什么處方、要求患者做什么檢查，醫保按照規定的比例支付報銷即可。但缺點同樣明顯，其中最主要的缺點就是誘發醫療費用過快增長、“過度醫療”屢禁不絕、醫務人員勞動價值沒有充分體現、患者權益和醫保基金安全難以得到保證。 一方面，醫務人員勞動價值沒有得到充分體現。在醫保“按項目付費”的方式下，立項、定價偏重物耗成本，醫務人員的勞動付出未能得到足夠的尊重，開展難度大、技術水平高的診療行為并不能獲得足夠的經濟補償。且消耗項目的多少與醫療質量和治療結果無必然關系，治療效果差、住院時間長的病例反而收費更高。 另一方面，因為醫療信息不對稱、治療標準化程度較低等原因，“過度檢查”“過度醫療”“過度開藥”甚至多收費、亂收費等醫療亂象時有發生。2005年，北方某醫院被曝出“550萬元天價住院費”事件，涉事醫院違規向患者收取多項費用。 在此背景下，我國醫療費用也持續快速增長。中國衛生健康統計年鑒顯示，2000年至2021年，我國衛生總費用從4586.63億元增長到76844.99億元，年均增長率高達14.36%，遠超同期GDP增速。一些國家的經歷表明，持續過快增長的衛生費用，將給個人、企業、政府帶來沉重負擔，并造成諸多深遠負面影響。 為了更為科學地配置醫療資源、規范醫療行為，近年來，國家醫保局吸收國際經驗，持續深化醫保支付方式改革。 改革的重點，就是將過去醫保基金向醫療機構“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費，醫保、醫療雙方對于投入和產出有合理預期。采取DRG方式付費，就是其中的一個重要模式，醫保、醫療雙方用治療多少病種、病種的難易程度如何來對話，使醫療服務可量化、可比較。 DRG，全稱為“疾病診斷相關分組”（Diagnosis Related Groups），是一種用于衡量醫療服務質量效率，以及進行醫保支付的重要工具。 美國于20世紀80年代，由原醫療服務財政管理部(Health Care Financing Administration，HCFA）、現在的老年保險和救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）開展DRG付費。此后，德國、澳大利亞、日本等國家也相繼實施DRG付費。有研究顯示，目前全球有50多個國家和地區實施了DRG。 我國于上世紀開始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根據住院患者的疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。從源頭改變對醫療機構和醫務人員的激勵機制，從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。 以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發癥，將被歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發癥或合并癥”組，醫保基金根據該組的費用標準15870元，將治療費打包支付給醫院，（即使治療費用不到15870元，醫療機構也可以將醫保多支付的結余予以留用）。如果該患者同時患有糖尿病，則會被歸為“腦血管病溶栓治療，伴嚴重或一般并發癥與合并癥”組，醫保基金的支付金額也上調為23153元（治療費用如果不足23153元，醫療機構也仍然可以將結余留用）。 在實際操作中可以看到，醫療機構優化管理、提高效率可以產生相應的結余留用資金。如某市全市骨科結余留用1735.58萬元，例均結余1130元。12家醫療機構中，按DRG的收入和按項目計算的醫療費用相比，產生“盈余”的有10家醫療機構，2家醫療機構骨科出現“虧損”。以“盈余”最多的A醫院（826萬元）和“虧損”最多的B醫院（-676萬元）對比，IC2組（髖、肩、膝、肘和踝關節置換術）A醫院與B醫院平均住院天數分別是7天、11天，例均費用分別為3.75萬元、5.37萬元。在全市普遍有“盈余”的情況下，時間、費用效率更高的醫院獲得更多收益。 到2023年底，全國超九成醫保統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金“按項目付費”占比下降到1/4左右。從各地實踐看，改革已經取得了幾方面效果： 一是患者醫療費用負擔減輕，就醫便利性提高。DRG/DIP付費后，一些地區患者次均醫療費用、住院時間、個人負擔部分明顯降低。一些地區落實基層病種“同病同質同價”后，基層醫療機構收治患者的積極性提高，高等級醫療機構收治此類患者積極性下降，引導了分級治療，也方便了患者就近就醫，節約了交通、住宿等社會成本。 二是醫療機構運營向精細化轉變。DRG/DIP付費后，醫療機構對醫保收入有了合理預期，主動控成本、強管理，向內部改革要效益的動力增強，時間消耗指數、費用消耗指數下降。醫院CMI值（病例組合指數，指數值越高表明醫院治療病例的技術難度越高）得到提高，三四級手術比例明顯增加，患者收治更符合功能定位，騰挪了發展空間。浙江省在全面實施DRG付費后，推動了檢查檢驗結果全省互認，節約了大量不必要的檢查檢驗資金。 三是醫保基金使用效能提升。經過支付方式改革等措施綜合發力，部分改革城市住院率下降，醫保基金實現了收支平衡。有的城市以往每到年底醫療機構總是反映醫保總額不足，患者住院難。支付方式改革后，醫保與醫院建立了協商談判機制，形成以醫療服務結果為導向的合理支付，保證了不需要住院的患者不再低標準入院，確實需要住院的患者能夠“住得上院”。 當然，醫療問題非常復雜，醫療領域技術進步也很快，醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配、落后于臨床發展的地方。為此國家醫保局正在建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制和DRG/DIP分組規則調整機制，以醫務人員提出的意見建議和客觀發生的醫療費用數據為基礎，對DRG/DIP分組進行動態化、常態化的調整完善，定期更新優化版本，確保醫保支付方式科學性、合理性，充分回應醫療機構訴求，更好促進醫保、醫療協同治理和發展。 國家醫保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，國家醫保局堅決反對并歡迎群眾向當地醫保部門舉報，將對相應醫療機構予以嚴肅處理。國家醫保局受理舉報電話為010-89061397。 醫保支付方式改革中對相關疾病的支付標準不是“拍腦袋”得出，也不會刻意壓低價格，而是以歷史費用數據為基礎、運用大數據方法科學測算得出。具體來說，每一個病組都會包含歷史數據中的若干具體病例，其支付標準就是基于這些病例的相對平均費用，并隨著社會經濟發展、物價水平變動等適時提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。 3、疾病組分組和支付標準是由醫保局拍腦袋得出來的嗎？ 當然不是。從DRG和DIP初版開始，病組（病種）的制定就講求客觀、真實、多方參與。2019年DRG1.0版本，就是融合了當時國內主流的4個DRG版本形成核心DRG組，并會同中華醫學會組織專家臨床論證，還采用了30個試點城市6200余萬份病例數據驗證而成。2020年DIP1.0版本是以上海、廣州等地區的前期工作為基礎，選取東、中、西部具有典型代表性的10個省市數約6000萬數據的樣本，通過大數據分析形成。
國家醫保局制定完成DRG和DIP版本后，各地還要根據本地醫療費用、歷史數據、臨床實際情況等因素，組織臨床、病案、醫保、統計等方面的專家，對核心DRG組進行細化，確定本地DIP病種庫，最終用于醫保支付。因此分組、支付標準都有客觀依據，并充分聽取了醫療機構的意見。此外，國家醫保局還將建立DRG和DIP分組動態調整機制，不斷加以完善，使分組更加貼合臨床實際，付費更加精準。 4、醫保支付方式改革影響患者個人承擔的就醫費用嗎？ 醫保支付方式改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，即時結算出院。醫保部門按照月度結算，結算的資金是該病種（病組）月度費用中，應由醫保基金支付的部分。患者因為少做了不必要的醫療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分減少。醫療機構按病種（病組）支付標準仍然獲得合理支付。
