1、改革的背景

我省從2000年啟動(dòng)職工醫(yī)保，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，即“統(tǒng)籌基金管大病、個(gè)人賬戶管小病”。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個(gè)人醫(yī)療需求的變化，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是：由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭之間個(gè)人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。

從我省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，2021年全省職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余767.39億元，其中統(tǒng)籌基金373.01億元，占48.60%；個(gè)人賬戶基金394.38億元，占51.40%。結(jié)余基金結(jié)構(gòu)明顯不合理，個(gè)人賬戶基金占比超過了統(tǒng)籌基金占比，個(gè)人賬戶基金大量沉淀，基金共濟(jì)性不強(qiáng)。

而且近年來，部分參保人員在定點(diǎn)零售藥店刷醫(yī)保卡購買日常生活用品等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生、套取個(gè)人賬戶資金的違規(guī)行為屢禁不止。這次改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。

2、改革的依據(jù)

這里首先需要明確一個(gè)概念，個(gè)人賬戶并不是個(gè)人收入。職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，二是個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的本質(zhì)屬性是職工醫(yī)保基金的一部分，而不是個(gè)人收入。政府部門有權(quán)依法對(duì)其制度設(shè)計(jì)進(jìn)行改革調(diào)整，與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。

2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），明確提出要加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。“退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”。

省委、省政府印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號(hào)），也提出要按規(guī)定改進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。

2022年3月，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)），按照文件規(guī)定，自2023年1月1日起，退休職工個(gè)人賬戶劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%。經(jīng)計(jì)算，2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金兩者平均為3675元/月，如加權(quán)平均則為2970元/月。經(jīng)綜合權(quán)衡，采用3675元/月為退休人員個(gè)人賬戶劃入基數(shù)。退休人員個(gè)人賬戶劃入定額計(jì)算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，統(tǒng)一取整數(shù)75元/月（即900元/年）。

3、改革預(yù)期效果

這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。

大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障。據(jù)我們測算，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入方式后，當(dāng)年會(huì)有約90億元的基金用于加強(qiáng)門診保障。這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患病者、特別是老年人身上，真正用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付。

小共濟(jì)就是個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，使職工個(gè)人賬戶的使用范圍拓展；原來只能本人用于醫(yī)院就診和藥店購藥，現(xiàn)在配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，以及在定點(diǎn)藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付；還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

4、改革后的待遇水平

近期收到的公眾意見集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特別是原個(gè)人賬戶年計(jì)入水平在2900元以上的退休職工。確實(shí)，如果僅計(jì)算普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額（在職1500元、退休2000元）和改革后的退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)（900元/年），看起來這部分人群待遇水平下降了。

如果僅計(jì)算個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，那么每個(gè)人新的計(jì)入都會(huì)少，因?yàn)樵诼毬毠挝焕U費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶。但這樣就能得出改革后職工醫(yī)保待遇水平下降的結(jié)論嗎？顯然不行，因?yàn)槁毠めt(yī)保并不單單只有個(gè)人賬戶和普通門診統(tǒng)籌，還有門診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構(gòu)成完整的保障體系。

首先，從保險(xiǎn)機(jī)制來看

保險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制就是用大數(shù)法則化解社會(huì)群體的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制不是收入分配機(jī)制，它強(qiáng)調(diào)防范社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的作用，它是保命錢、救命錢，個(gè)人賬戶的多少，對(duì)當(dāng)下個(gè)體來說，有多和少的區(qū)別，但從制度上來說共濟(jì)保障更具有風(fēng)險(xiǎn)防范功能。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省1050.96萬職工醫(yī)保參保人員中，有66.83萬人未建立個(gè)人賬戶，改革后將繼續(xù)不設(shè)個(gè)人賬戶，但可以享受門診共濟(jì)待遇，將直接從改革中受益。

建立了個(gè)人賬戶的984.13萬參保職工中，在職人員706.83萬人，其中個(gè)人賬戶單位年劃撥金額小于1500元的有586.3萬人、占有個(gè)人賬戶的在職職工人數(shù)的82.95%；退休人員277.3萬人，其中個(gè)人賬戶年劃撥金額小于2900元的有229.5萬人、占有個(gè)人賬戶的退休職工人數(shù)的82.76%；上述人員也將直接從改革中受益。

總體來說，改革后，將有882.63（66.83+586.3+229.5）萬人享受改革的紅利，占全省職工醫(yī)保參保人員的83.98%。

其次，從權(quán)益保障來看

個(gè)人賬戶的權(quán)益沒有被侵蝕，前期個(gè)人賬戶積累的基金仍然屬個(gè)人權(quán)益，可以用于支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)擴(kuò)大到家庭成員之間的共濟(jì)使用。普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。

最后，從具體待遇政策來看

一是建立了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

據(jù)我們統(tǒng)計(jì)和測算，2021年全省年人均個(gè)人賬戶基金收入1727元/人，個(gè)人賬戶基金支出1438元/人。全省一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均診療費(fèi)用分別約為217元、269元、404元。目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個(gè)人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求；同時(shí)，充分體現(xiàn)了待遇支付適當(dāng)向老年人傾斜，也有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施，引導(dǎo)參保人員在基層就近就醫(yī)。

二是擴(kuò)大門診慢特病（原稱特殊門診或特門）病種范圍，將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。43個(gè)病種納入門診慢特病報(bào)銷范圍，在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付。從整體來看，門診慢特病的病種范圍較以前有所擴(kuò)大、待遇保障水平明顯提高、統(tǒng)籌基金支出大幅增加。

三是提高住院待遇水平。統(tǒng)一基本醫(yī)保住院起付線、報(bào)銷比例、封頂線，退休人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例分別提高2個(gè)百分點(diǎn)。將職工大病醫(yī)療互助轉(zhuǎn)換為職工大病保險(xiǎn)，相較而言，擴(kuò)大了合規(guī)費(fèi)用范圍，將乙類先行自付費(fèi)用、醫(yī)用耗材超限額自付費(fèi)用納入大病報(bào)銷范圍，對(duì)困難群眾降低起付線、提高報(bào)銷比例、取消封頂線。

四是制定重特大疾病醫(yī)療救助政策，切實(shí)防止困難群眾因病返貧致貧。

綜上所述，改革后，職工醫(yī)保人員的待遇保障水平是有很大提高的，權(quán)益保障是充分到位的。